Tanie Recepty Online 39 zł

Poniższe informację będą wykorzystane do realizacji twojego zamówienia.
Możesz je później zmienić lub aktualizować tworząc zamówienie.

Dane osobowe:

Imię:

Nazwisko:

Rodzaj Dokumentu Tożsamości:

Kraj pochodzenia dokumentu:

PESEL:

[DEBUG] Użyj PESEL testowy: 12345678900, aby utworzyć testowe zamówienie lub testowe konto.

Nie mam numeru PESEL

Email:

[DEBUG] Maile w domienie test.pl są traktowane jako testowe i nie są wysyłane.

Jeśli utracisz hasło, adres email pozwoli na jego odzyskania.

Numer telefonu:

Tylko istotne powiadomienia będą wysyłane na twój numer telefonu.

Hasło:

Podaj hasło: (min. 8 znaków)

Powtórz hasło:

Dane adresowe:

Miasto:

Kod pocztowy:

Ulica:

Numer budynku:

Numer lokalu:

Rodzic/Opiekun prawny:

Zaznacz jeśli konto tworzone jest dla osoby nie pełnoletniej lub posiadającej opiekuna prawnego.

Posiada opiekuna prawnego

Imię Rodzica\Opiekuna:

Nazwisko Rodzica\Opiekuna:

Rodzaj Dokumentu Tożsamości:

Kraj pochodzenia dokumentu:

PESEL Rodzica\Opiekuna:

[DEBUG] Użyj PESEL testowy: 12345678900, aby utworzyć testowe zamówienie lub testowe konto.

Nie mam numeru PESEL

Oświadczenia:

Oświadczam iż zapoznałam/em się z Polityką Prywatności oraz Regulaminem, zrozumiałam/em ich treść i akceptuje ich warunki.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie automatycznego przetwarzania zebranych danych w procesie diagnostycznym. Akceptuje możliwość podjęcia automatycznej decyzji w przypadku wystąpienia bezwzględnych przeciwwskazań do zastosowania terapii wybranym lekiem. W przypadku braku akceptacji decyzji, oświadczam iż jestem świadoma/my możliwości zakwestionowania jej wraz z wyrażeniem opinii za pośrednictwem wiadomość mail.

Informuję, iż jestem świadom, że Lekarze Konsultujący nie wypisują leków z grup: I-N, II-N, II-P, III-P, IV-P (narkotyczne i psychotropowe). Zgłoszenie się z problemem związanym z leczeniem powyższymi lekami, będzie skutkowało propozycją alternatywnego leczenia. W związku z tym konsultacja będzie płatna i bezzwrotna w wyżej opisanym przypadku. Rozumiem, iż dotyczy to także sytuacji, w której pacjent odmówi propozycji lekarza.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Exal Medica Prosta Spółka Akcyjna w celach marketingowych. (nie wymagane)

Polecenie:

Opcjonalnie wprowadź poniżej identyfikator polecającego konta.

Identyfikator polecającego:

Poniższe informację będą wykorzystane do realizacji twojego zamówienia. Możesz je później zmienić lub aktualizować tworząc zamówienie.